Определение заболеваний или состояний.
Эктопия шейки матки (эктопия эпителия шейки матки, псевдоэрозия шейки матки, эрозия шейки матки, эндоцервикоз) - расположение цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки, на влагалищной её поверхности. Несмотря на то, что термин эктопия давно заменил устаревший термин эрозия, последний продолжает ещё использоваться врачами, вызывая ненужную негативную реакцию пациенток.
Эктропион шейки матки - это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс.
Эрозия шейки матки (истинная) - это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки.
Лейкоплакия шейки матки - это кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) - это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия. LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степен (койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки). HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени и относится к облигатному предраку шейки матки (CIN II - умеренная дисплазия, CIN III - тяжелая дисплазия и CIS - преинвазивный рак).
Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы. Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором прогрессирования неоплазий.
Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки не предраковые заболевания и без ВПЧ не озлокачествляются.
Особенности клинической картины заболеваний.
• У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение).
• Крайне редко встречаются "контактные" кровянистые выделения из половых путей.
• При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки.
• Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения шейки матки, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сопряжены с сопутствующим хроническим цервицитом и не являются специфичными.
Диагностика:
• осмотр шейки матки в зеркалах;
• визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA);
• цитологическое исследование;
• ВПЧ-тестирование;
• кольпоскопия;
• биопсия шейки матки.
Лабораторные диагностические исследования.
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки для выявления CIN :
• всем женщинам 21-65 лет с интервалом в 3 года;
• моложе 21 года при половой жизни более 3 лет;
• для выявления CIN II чувствительность – 68,9%, специфичность – 97,2%;
• низкая воспроизводимость повторных мазков в течение 1,5 мес. после первичных;
• пересмотр аномальных мазков;
• 10% мазков неинформативны из-за неправильной техники забора и подготовки препарата;
• наиболее эффективная жидкостная цитология.
Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на все ВПЧ (не менее 12 типов):
• женщинам 30-65 лет;
• старше 30 лет скрининг каждые 5 лет;
• старше 30 лет у ВПЧ-позитивных женщин ежегодный скрининг;
• в любом возрасте при цитологии ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL.
Инструментальные диагностические исследования.
Расширенная кольпоскопия:
• при визуальных изменениях шейки;
• при аномалиях в мазках от ASCUS и более;
• при положительном тесте на ВПЧ ВКР;
• для выбора места и метода биопсии шейки матки для верификации диагноза;
• при невозможности - VIA (осмотр шейки после 3% уксусной кислоты).
Прицельная биопсия шейки матки (punch-биопсия) при кольпоскопии:
• при необходимости мультифокальная биопсия;
• при ASCUS, ASC-H, LSIL с ВПЧ ВКР;
• при аномальной кольпоскопической картине.
При HSIL:
• прицельная биопсия или эксцизия зоны трансформации (ЗТ) шейки с последующим выскабливанием цервикального канала и гистологией; • женщинам старше 50 лет и/или с зоной трансформации III типа целесообразна конизация шейки.
Для диффдиагностики степени тяжести поражения шейки - определение индекса пролиферативной активности экспрессии:
• p16/Ki67 при ИЦХ (иммуноцитохими́ческое иссле́дование) или
• р16 в при ИГХ (иммуногистохими́ческое иссле́дование).
Лечение.
Патогенетическое лечение истинной эрозии шейки (воспаление, травма, атрофия слизистых). Усиливают пролиферацию и повышают риск CIN местное использование:
• алоэ,
• масла облепихи,
• масла шиповника и др.
Не рекомендуется:
• лечение неосложненного эктропиона шейки матки;
• деструкция эктопии;
• только медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений.
Лечение ВПЧ-инфекции иммуномодуляторами:
• оправдано только в дополнение к эксцизии;
• низкая доказательность эффективности суппозиториев с дииндолилметаном, инозином пранобекса, гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицина и некоторых других препаратов.
При LSIL:
• динамическое наблюдение c цитологическим исследованием каждые 6 месяцев в течение 18-24 месяцев, далее хирургия при отсутствии регрессии;
• у молодых и/или планирующих беременность ДН + цитология каждые 6 мес. + тест ВПЧ каждые 12 мес. в течение 18-24 месяцев с выжидательной тактикой. При CIN I более 18-24 месяцев:
• деструкция: o I тип ЗТ, o до 35 лет без аномалий в цервикальных мазках, с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт, при совпадении цитологии, кольпоскопии и гистологии;
• эксцизия – все прочие ситуации: o старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса - петлевая.
При HSIL (CIN II, CIN III):
• электроэксцизия шейки;
• конизация с выскабливанием цервикального канала при эндоцервикальном компоненте;
• до 25 лет с CIN II в биоптате при р16 (-) ИГХ допустимо ДН + цитология + ВПЧ-тест + кольпоскопия каждые 6 месяцев 2 года;
• исключена деструкция.
Деструкция (радиоволновая, аргоноплазменная, крио-, лазерная вапоризация) - только при CIN I:
• с полной визуализацией - ЗТ I тип;
• без кольпоскопических признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ;
• без вовлечения эндоцервикса в патологический процесс;
• без анамнеза хирургического лечения шейки матки;
• при отсутствии расхождения цитологии, кольпоскопии и гистологии.
При CIN III - консультация онколога/акушера-гинеколога специализированного центра для планирования конизации с выскабливанием цервикального канала.
Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014):
• первичная -вакцинация против ВПЧ девочек 9-13 лет и до начала половой жизни;
• вторичная – скрининг и лечение предрака шейки матки.
Стратегии скрининга.
21-29 лет:
• цитология/жидкостная цитология 1 раз в 3 года; o ниже ASCUS – повторить цитологию (ПАП-тест) через 3 года; o при аномалиях выше ASCUS - ВПЧ-тест; o при ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторно ко-тестирование через 3 года; o при ASCUS и ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с биопсией шейки матки.
30-65 лет предпочтительный вариант:
• ко-тестирование (цитология/жидкостная и ВПЧ тест);
• цитология (ПАП-тест) при: o < ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 5 лет, o = ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года, o < ASCUS и ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год, o ≥ ASCUS и ВПЧ (+) - кольпоскопия и биопсия шейки, o < ASCUS или = ASCUS и ВПЧ (+) – кольпоскопия и биопсия шейки;
• HSIL и ВПЧ (+/-): o старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия или конизация, o младше 25 лет – кольпоскопия и биопсия шейки матки. 30-65 лет допустимый вариант - на первом этапе ВПЧ-тестирование:
• ВПЧ (-) – повторный ВПЧ-тест через 5 лет;
• ВПЧ (+) - ПАП-тест.
Список некоторых сокращений.
ASC-H - atypical squamous cells can'not exclude HSIL - атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить тяжелое поражение.
ASCUS - atypical squamous cells of undetermined significance - атипические клетки плоского эпителия неясного значения.
ВПЧ ВКР - вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска.
VIA - визуальный осмотр шейки матки после обработки уксусной кислотой.
Поделиться с друзьями: