Кольпоскопия? Почему она важна при папилломавирусной инфекции шейки матки?

   (По материалам   V Междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни. Эстетическая гинекология»).

   Вирусам папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска, как правило 16-го и 18-го типов, принадлежит решающая  роль в этиологии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)/дисплазии  и рака шейки матки. Различают:

• Эписомальную или продуктивную форму ВПЧ-инфекции. ДНК вируса находится в ядре клетки  в  стабильной, обособленной, доброкачественной форме.  Нет патологических изменений в клетках, высокая вероятность самоизлечения.
• Интегративную или трансформирующую форма ВПЧ-инфекции. Вирусная ДНК встраивается в  ДНК хозяина. Происходит репликация  (от лат. replicatio - возобновление, повторение) измененного генома. Синтезируются вирусные онкобелки Е6 и Е7, происходит  быстрое деление инфицированных клеток эпителия, они уклоняются из-под иммунного контроля организма, избегают апоптоза и со временем могут перейти в злокачественное состояние.

   Клинически выраженная эписомальная форма папилломавирусной инфекции гистологически характеризуется как CIN 1–2 (условно соответствует, абнормальной/анормальной  кольпоскопической картине 1 степени), а трансформирующая – как CIN 2–3 (условно соответствует, абнормальной/анормальной  кольпоскопической картине 2 степени).

   Продуктивные и интегративные формы ВПЧ-инфекции возникают и развиваются в различных участках шейки матки. Продуктивная инфекция возникает в базальных клетках метапластического плоского эпителия зоны трансформации и примыкающего к ней эктоцервикса. Трансформирующая  формы ВПЧ-инфекции развиваются преимущественно  в переходной зоне и зоне стыка между многослойным плоским эпителием и однослойным цилиндрическим (железистым) эпителием шейки матки (связано с максимальной локализацией там стволовых (резервных) клеток). При кольпоскопии происходит визуализация очагового изменения, зоны его локализации и выбор точки забора  для морфологических методов исследования.

    Различают три степени дисплазии – легкую (CIN 1), умеренную (CIN 2) и тяжелую (CIN 3).Тактика лечения CIN зависит от результатов клинических, кольпоскопических и морфологических методов исследования, которые определяют степень поражения эпителия шейки матки.

   CIN  1 (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени,), как правило, вызвана продуктивной ВПЧ-инфекцией, она  редко переходит в CIN 2  и часто само разрешается. При удовлетворительной кольпоскопии (зона трансформации полностью визуализируется) и диагностике абнормальной/анормальной  кольпоскопической картины 1 степени возможна, выжидательная тактика с проведением цитологического исследования через 6, 12 и 24 месяца.

   CIN 2 неоднородна и включает морфологические проявления, обусловленные как  продуктивной, так и трансформирующей ВПЧ-инфекцией. В случае продуктивной ВПЧ-инфекции CIN 2 может регрессировать, особенно в молодом возрасте.  В возрасте 18–23 лет,  в частности,  регрессирование  CIN 2 наблюдался у 63% пациенток, а прогрессирование  до CIN 3 в течение трех лет – только у 15%. Поэтому при CIN 2 для уточнения тяжести поражения рекомендуется выполнять иммуногистохимическое исследование экспрессии онкобелка р16:

• При негативной иммуноцитохимической реакции показано динамическое наблюдение, как и при CIN 1 (тактика ведения может кардинально меняться при неудовлетворительной кольпоскопии (зона трансформации не визуализируется/частично везиализируется) и диагностике абнормальной/анормальной  кольпоскопической картины 2 степени).
• При позитивной иммуноцитохимической реакции и гистологически  подтверждённым  плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени (CIN 2–3) проводится активное лечение.