+7 (921)577-20-60
г.Санкт-Петербург, Кожно-венерологический диспансер №9, ул.С. Ковалевской, д.10 к.1, кабинет №102.
по четным числам месяца с 14.00 до 20.00; по нечетным числам месяца с 08.00 до 13.30

Бактериальный вагиноз|«Гарднереллёз».

 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 2 года).

   Бактериальный вагиноз/"гарднереллёз" – это дисбиоз влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

   Бактериальный вагиноз выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов,  воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов.  Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно  к ВИЧ-инфекции и генитальному  герпесу.

  Диагноза бактериального вагиноза устанавливается на основании результатов лабораторных исследований:

  • микроскопическим методом, направленным на выявление «ключевых» клеток;
  • микробиологическим методом с целью определения видового и количественного состава микробиоты влагалища;

молекулярно-биологическим методом, позволяющим выявление специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, ассоциированных с БВ, часто, трудно культивируемых.

                                                      ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

                                                  ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

N89.0

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бактериальный вагиноз (БВ) – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинальноймикробиоты, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и значительным увеличением облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
 

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

БВ является полимикробным заболеванием, при котором происходит  замещение нормальной вагинальной микробиоты (протективных лактобацилл) микроаэрофильными (Gardnerella vaginalis) и облигатно-анаэробными (Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobiumvaginaeи др.) микроорганизмами.

  По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. БВ выявляется у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у  беременных достигает 37-40%.

БВ выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается, как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов,  воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов [1-4].  Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно  к ВИЧ-инфекции и генитальному  герпесу [5-9].

К эндогенным факторам риска развития БВ относятся гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области, нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.
К экзогенным факторам риска развития БВ относятся инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами, лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами), лучевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов.  

БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих половую жизнь с частой сменой половых партнёров.

 
КЛАССИФИКАЦИЯ

Отсутствует.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субъективные симптомы:

-      гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта,проведения гигиенических процедур с использованием мыла,после менструации;
-      дискомфорт в области наружных половых органов;
-      болезненность во время половых контактов (диспареуния);
-      редко -  зуд и/или жжение в области половых органов;
-      редко -  зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).
Объективные симптомы:

-      гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища.

У большинства больных симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3-х из 4-х критериев (критерии Amsel):

-      выделения из влагалища – густые, гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом;

-      значение рН вагинального отделяемого > 4,5;

-      положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);

-      обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.

 

Лабораторные исследования

  1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза.

Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:

–      уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных  палочек различной длины и толщины;

–      увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;

–      наличие «ключевых» клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилли других бактерий;

–      отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом на превышает 10-15 клеток в поле зрения).

Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, R. Nugent предложил стандартную десятибалльную систему, которая основана на определении трех бактериальных морфотипов: 1) крупные грамположительные бактерии (лактобациллы), 2) небольшие грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и анаэробные бактерии), 3) изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (например, Mobiluncus). Эта система позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, проявляющихся в исчезновении нормальных лактобацилл и доминировании G. vaginalisи анаэробов, а также  Mobiluncus. Состояние первого морфотипа оценивается в интервале от 0 до 4 баллов, второго – от 0 до 4, третьего – от 0 до 2, далее баллы суммируются. Если количество баллов в сумме по всем трем морфотипам варьирует в пределах от 7 до 10, по результату микроскопического исследования можно диагностировать наличие БВ.

2.    Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:
–      выделения и идентификацииG. vаginаlis;
–      выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
–      выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 КОЕ/мл));
–      выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.

Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микрофлоры влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций»           (Анкирская А.С., Муравьева В.В., 2011).

  1. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл,        A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. идругих, в том числе трудно культивируемых бактерий.
 
Консультации других специалистов (гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику бактериального вагинозаследует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida,  генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами).

 

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико-лабораторных исследований диагноз бактериального вагиноза.

По мнению отечественных акушеров-гинекологов, лечение БВ без клинических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного вагинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши (C) [1-4].

Цели лечения

-      клиническое выздоровление;
-      нормализация лабораторных показателей;
-      предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, патологией плода,  послеродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

 

Общие замечания по терапии