+7 (921)577-20-60
г.Санкт-Петербург, Кожно-венерологический диспансер №9, ул.С. Ковалевской, д.10 к.1, кабинет №102.
по четным числам месяца с 14.00 до 20.00; по нечетным числам месяца с 08.00 до 13.30.

Рекомендации пациентам с папилломавирусной инфекцией.

    Папилломавирусные инфекции известны давно, они описаны ещё врачами Древней Греции под названием «кондиломы». Называли их также половыми бородавками. В конце 60-х годов XIX века, когда появились методические возможности изучения вирусной инфекции, из половых бородавок выделили вирусы. Изменения на шейке матки, неразличимые невооружённым глазом, которые могут быть обнаружены только методом кольпоскопии, цитологии и гистологии были описаны в 1976 году. Позднее были выделены и типированы различные виды вируса папилломы человека и проведена параллель между ВПЧ и раком шейки матки.

Все типы ВПЧ разделены на три группы типов папилломавирусов:

– неонкогенные папилломавирусы (никогда не вызывают озлокачествление вызванного ими процесса);

– папилломавирусы низкого онкогенные риска (при определенных условиях, достаточно редко, могут вызвать озлокачествление вызванного процесса);

– папилломавирусы высокого онкогенного риска (под влиянием различных факторов вызывают озлокачествление вызванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором рака шейки матки – РШМ).

По данным IPV Conference (2005 г.) целый ряд онкологических заболеваний связан с высокоонкогенными типами ВПЧ, в первую очередь с 16 и 18 типами:

– РШМ;

– рак прямой кишки;

– рак влагалища и вульвы;

– рак полового члена;

– рак гортани;

– рак ротовой полости.

В настоящее время доказано, что папилломавирусная инфекция является ведущей причиной РШМ. При инвазивном РШМ в 95-100% случаев выявляется ВПЧ. Внедрение ВПЧ в организм требует непосредственного прямого контакта с вирусом. Обычный путь — инфицирование при половом контакте от одного партнера к другому.

Папилломавирусы инфицируют незрелые, делящиеся клетки, их внедрение происходит через микротравмы, непосредственно в базальный клеточный слой кожи или на границе эпителиев (зона трансформации многослойного плоского эпителия и цилиндрического — эктопия («эрозия») шейки матки. Нет доказательств о барьерной роли презерватива. Возможно инфицирование происходит при переносе вируса руками, с кожи мошонки на вульву и далее во влагалище и на шейку матки. По данным ряда авторов инфицирование вирусом папилломы человека часто происходит при первом половом контакте, что объясняет высокий процент инфицирования подростков, живущих половой жизнью.

У пациентов ВПЧ инфекция проявляется в виде клинической, субклинической и латентной форм:

Клиническая форма папилломавирусной инфекции представлена остроконечными кондиломами вульвы, шейки матки, влагалища. Это бородавчатые возвышения с мягким основанием, не спаянные с окружающей тканью. Как правило они представлены рыхлой соединительной тканью, с выраженной воспалительной реакцией. Кондилома образована многослойным эпителием с признаками ороговения. Кроме отдельных кондилом, могут иметь место обширные, сливные образования, которые получили название «кондиломатоз». При клинически выраженных формах ПВИ наружных половых органов больные редко предъявляют какие-либо жалобы, за исключением обширных разрастаний, которые вызывают дискомфорт (неприятные ощущения). Если присоединяется банальная инфекция, больные могут отмечать появление зуда и жжения. Значительно реже, ВПЧ-поражение наружных половых органов проявляется в виде плоской кондиломы с явлениями ороговения. Поражение шейки матки и влагалища остроконечными кондиломами практически всегда протекает бессимптомно и является находкой при осмотре врача. Интенсивный рост папиллом и прогресс заболевания требует радикального вмешательства. В некоторых случаях возможен спонтаный регресс кондилом. Иногда возможна хронизация течения инфекционного процесса, которая имеет место в 50-70 % случаев. Для диагностики всех клинически выраженных форм папилломавирусной инфекции, кроме визуального осмотра, приемлемы и необходимы проведение расширенной кольпоскопии (при патологии шейки матки) и вульвоскопия.

Субклиническая форма папилломавирусной инфекции определяется при расширенной кольпоскопи и проб с 3%-5% уксусной кислотой, цитологическом исследовании и гистологическом исследовании прицельно взятых биоптатов. Она, как правило, является асимптоматической внутриэпителиальной неоплазией на ранних стадиях — ЦИН 1.

Латентная форма папилломавирусной инфекции характеризуется отсутствием кинических, гистологических или цитологических отклонений при обнаружении ДНК ВПЧ с помощью молекулярно-биологических методов.Остроконечные кондиломы ( клиническая форма инфекции) встречаются в 1-5% инфицирования ВПЧ, остальная, значительная часть поражений папилломавирусной инфекцией, приходится на субклиническую и латентную формы.

Считается, что вирус папилломы человека является необходимым, но не достаточным фактором для развития рака. Дополнительными факторами, способствующими развитию раковых изменений считаются:

  • нарушения клеточного и гуморального иммунитета,
  • инфицирование другими ИППП (заболеваемость ИППП в группе пациенток с ВПЧ почти в 5 раз превышает ее в группе здоровых пациенток),
  • внешние инициирующие факторы: особенности сексуального поведения, курение, использование гормональных противозачаточных средств.

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC(США), Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ (Россия), приведен именно такой подход. В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоносительства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания в практических рекомендациях.

Между тем, пациент часто задает вопрос: «У меня выявлен ВПЧ, что мне делать?», а иногда и просьбу-требование избавить от этого вируса. Больные особенно беспокоятся, если выявленный у них тип ВПЧ относится к группе высокого онкогенного риска. Довольно трудно убедить этих людей в том, что им можно только порекомендовать проходить периодические осмотры и цитологические исследования для выявления возможных изменений эпителия и своевременной диагностики неоплазии. А ведь именно такая тактика приведена во всех рекомендациях.

Поэтому я стараюсь придерживаться тактики оказания медицинской помощи при субклинической и латентной форме ПВИ состоящей из 3 частей;

  1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции (пик выявления ВПЧ инфицирования обнаруживается в возрасте от 20 до 25 лет, вероятность инфицирования в течении нескольких лет половой жизни составляет 50%, у 5-10% инфицированных женщин развиваются цитологические изменения, у 80% ВПЧ- инфицированных пациентов через 12 месяцев ВПЧ не обнаруживается молекулярными методами диагностики).
  2. Информирование пациента о методах профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса папилломы человека у женщин) и проведение их в объемах моей компетенции (вакцинация, скрининг (цитологический, кольпоскопический) и ВПЧ-тестирование), обследование и лечение всех партнеров, с которыми пациентка имела половые контакты в последние 6 мес., применением антиоксидантных препаратов, правильное выполнение интимной гигиене и т.д.)
  3. Проведение лечебных мероприятий, воздействующих на ВПЧ с целью его элиминации(обоснованием к началу активной терапии является манифистация ВПЧ в клиническую и субклиническую формы, тем более, если процесс сопряжен с высокоонкогенными типами 16 и 18.При субклинической форме ВПЧ заболеваний предлагается диспансерное наблюдение, применение системной и местной противовирусной терапии, включение неспецифической терапии: индинол (индол-3-карбинол), интерфероны и их индукторы (генферон виферон и др.), синтетические иммуномодуляторы (изопринозин и др.), противовирусные препараты (панавир и др.). При клинической, субклинической форме и ЦИН I-III активно применяется комбинированное лечение: введение в схему противовирусной терапии повышает эффективность лечения до 93-98% (Кузнецова Ю.Н., 2009; Перламутров Ю.Н. и соавт., 2009); эффективность применения схемы с иммуномодуляторами в течение 12 месяцев составила 70-82,4%, в то время как проведение только деструкции эффективно в 45-68% случаев, в зависимости от метода деструкции (Роговская,2007).