Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium.

   Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 2 года)

   Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.Симптомы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium – уретрита и цервицита - не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, Ureaplasma spp, M. hominis, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). 

  С клинической точки зрения, урогенитальная инфекция, вызванная    M. genitalium, подразделяется на неосложнённую (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложнённую (в случае развития воспалительных заболеваний органов малого таза).                                                                                                                                                                                                                         Диагностика заболеваний, вызванных M. genitalium, осуществляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК M. genitalium, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

   С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопическое исследование клинического материала.  

Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium не рекомендуется использовать для диагностики заболеваний, вызванных M.genitalium.

Клинические рекомендации

Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium

1. Краткая информация

1.1 Определение

Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.

1.2 Этиология и патогенез

Mycoplasma genitalium относится к царству Prokaryotae, отделу Tenericutes, классу Mollicutes, порядку Mycoplasmatales и семейству Mycoplasmataceae, роду Mycoplasma. Отличительными чертами микоплазм являются: малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов; отсутствие ригидной клеточной стенки; способность к культивированию на бесклеточных питательных средах;  размножение путем бинарного деления; полиморфизм клеток. Микоплазмы являются самыми мелкими самореплицирующими прокариотами.

M. genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность M. genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа.

M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (600 т.п.н.) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов, что обусловливает значительные сложности в ее изучении, связанные с трудностью культивирования (рост на питательных средах составляет от 1 до 5 месяцев). Высокая избирательность и требовательность M. genitalium в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизма.

M. genitalium обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры и цервикального канала. Инфицирование M. genitalium взрослых лиц происходит  половым путем, детей – интранатальным и половым путями. Обсуждается вопрос об этиологической роли M. genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено.

1.3 Эпидемиология

Частота выявления M. genitalium у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы составляет, по данным различных исследователей, от 10% до 45%. M. genitalium обнаруживают у 11,5-41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3-54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7-10% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

1.4 Кодирование по МКБ 10

A63.8 – Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем.  

1.5 Классификация

1. Уретрит, вызванный M. genitalium.
2. Цервицит, вызванный M. genitalium.
3. Сальпингоофорит, вызванный M. genitalium.
4. Эндометрит, вызванный M. genitalium.

1.6 Клиническая картина

Неосложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium (уретрит, цервицит)

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; ациклические кровянистые выделения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективными симптомами заболеваний у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Субъективными симптомами заболевания у мужчин являются: слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективными симптомами заболевания у мужчин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Осложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Субъективными симптомами у женщин являются:

• сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
• эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения.

Объективными симптомами у женщин являются:

• сальпингоофорит: при остром течении инфекционного процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
• эндометрит: при остром течении инфекционного процесса определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.

2. Диагностика

2.1  Жалобы и анамнез

Субъективные клинические проявления урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• Исследование на M. genitalium рекомендуется проводить:

• лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;
• при предгравидарном обследовании половых партнеров;
• при обследовании женщин во время беременности;
• при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
• лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
• половым партнёрам больных ИППП;
• лицам, перенесшим сексуальное насилие.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется верификация диагноза урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК , с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –  4)

Комментарии: Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

• Рекомендуется для оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры и цервикального канала микроскопическое исследование клинического материала.

Комментарии: Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение: в отделяемом уретры 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа  х1000; в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении светового микроскопа х400.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа  х1000.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000 и наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала.

• Категорически не рекомендуется использование других методов лабораторных исследований, в том числе культурального метода, метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для получения достоверных результатов лабораторных исследований рекомендуется соблюдение ряда требований, к которым относятся:
• сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации M. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;
• получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15-20 минут после мочеиспускания;
• получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;
• соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Категорически не рекомендуется применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация врача-уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1  Консервативное лечение